Помощь при аккредитации медработников. Территориальные фонды ОМС “святые” по сравнению со страховыми медицинскими организациями?

Помощь в аккредитации фармацевтических работников

В Послании Президента 3 декабря 2015 года прозвучало:

Прямая обязанность страховых компаний, работающих в системе ОМС, отстаивать права пациентов, в том числе при необоснованных отказах в оказании бесплатной медицинской помощи. Если страховая организация этого не делает, она должна нести ответственность, вплоть до запрета работать в системе ОМС. Прошу Правительство обеспечить здесь самый строгий контроль.

Затем 9 декабря 2015 года Президент провёл очередное совещание с членами Правительства. Основная тема – реализация Послания Президента Федеральному Собранию.

На нем выступила Ольга Голодец, заместитель Председателя Правительства:

Предметный разбор эффективности деятельности страховых компаний показывает, что в разных страховых компаниях различные итоги медицинского обслуживания населения. Это выражается в том, что по некоторым страховым компаниям коэффициент смертности прикреплённого населения почти в два раза превышает общероссийский. Это предмет серьёзного разбирательства, это означает, что сегодня часть страховых компаний вообще не занимается анализом медицинских услуг, медицинской деятельности, заключает договоры с медицинскими учреждениями без предметного анализа тех результатов, которые они видят по итогам года. Сегодня мы будем внимательно разбираться с каждой организацией, которая существует. Например, самые плохие результаты у нас у компании «Астро-Волга-Мед», которая показала очень плохие результаты. И ещё целый ряд компаний, которые сегодня вызывают вопросы, по ним тоже будет проведено серьёзное разбирательство. Это ответственность за жизнь и здоровье людей.

С подачи Президента РФ страховые медицинские компании в ОМС стали объектом пристального внимания государства.

Есть ли у них недоработки по защите прав и интересов пациентов? Несомненно есть. Вот данные от МГ ФОМС.

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования завершил проверку страховых медицинских компаний (СМО), участвующих в системе ОМС Москвы. По итогам проверки 8 страховых компаний будут оштрафованы на сумму 25,8 млн рублей. В результате проверки 11 страховых за период с 1 января по 1 октября 2015 г. были выявлены нарушения, среди которых: увеличение сроков рассмотрения обращений без уведомлений застрахованных лиц; не доведение до заявителя результатов рассмотрения обращений (жалоб, заявлений); не проведение медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи. Наибольшую сумму штрафов заплатят компании АО «Страховая группа «Спасские ворота – М» – 11,5 млн рублей, ОАО Страховая компания «РОСНО – МС» – 4 млн рублей и ЗАО «Медицинская акционерная страховая компания» (ЗАО «МАКС-М») – 3,8 млн рублей. Так, за 9 месяцев 2015 года в компанию «Спасские ворота – М» поступило 455 жалоб от застрахованных, из которых 49 обращений были рассмотрены с нарушением сроков. Из них в шести случаях не были проведены обязательные при жалобе медико-экономические экспертизы, а по трем случаям застрахованные и вовсе получили отказ в проведении экспертизы качества медицинской помощи. Готовое портфолио фельдшера здравпункта Для сравнения, в ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» за этот период поступило 26815 обращений, нарушения выявлены в 3 – компания посчитала лишним уведомить застрахованных о продлении срока рассмотрения обращения до 60 дней.

Наталья Стадченко тоже высказалась в адрес СМО.

“Изменение нормативно-правовых актов будут четко расписывать ведение застрахованных каждой страховой компании. И за ненадлежащее выполнение своих функций мы предлагаем проработать вопрос о возможности расторжения договора и незаключении на следующий год”, — сказала она. Как пояснила председатель ФОМС, страховые компании недолжным образом защищают права застрахованных лиц в силу того, что “каждый по-своему видит эту защиту прав каждого конкретного человека”.

Однако почему крайними оказались только страховые компании. А где территориальные фонды ОМС?
Они, что не “отщипывают” деньги от пирога ОМС на свое существование?

Напомню Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” и некоторые извлечения из статьи 34.

Статья 34. Правовое положение, полномочия и органы управления территориального фонда

7. Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:
…
7 ) предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования;

8 ) обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом;

10) вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;

11) вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу;

Если в регионе есть претензии к страховым медицинским организациям, то это значит, что стоящий над ними ТФОМС весьма и весьма посредственно выполняет свои обязанности, указанные в ст. 34 федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, поэтому я считаю несправедливым делать крайними только страховые медицинские организации.

На ТФОМСы также надо возлагать административную ответственность за ненадлежащее выполнение обязанностей по обеспечению прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования.

А что вы думаете по этому поводу? Оставьте свой комментарий к блогу! Фото: